Καθημερινά ακούμε γύρω μας φίλους, γνωστούς ή συγγενείς να αναφέρουν ότι «έχουν χολή», εννοώντας προφανώς ότι έχουν πέτρες στη χοληδόχο κύστη, δηλ. χολολιθίαση. Είναι σημαντικό να ξέρουμε τι ακριβώς συμβαίνει στην τόσο συχνή αυτή νόσο, διότι «χολή» έχουμε όλοι, «χολολιθίαση» όμως έχει μόνο ένα 10-25% του πληθυσμού. Κάποιοι τρομοκρατούνται, κάποιοι το υποτιμούν και οι ενημερωμένοι απλά γνωρίζουν πώς να το αντιμετωπίσουν. Ας δούμε όμως κάποιες βασικές παραμέτρους του προβλήματος.

Η χοληδόχος κύστη είναι ένας μικρός σάκος μεγέθους και σχήματος αχλαδιού, που βρίσκεται στην κάτω επιφάνεια του συκωτιού, στην πάνω δεξιά μεριά της κοιλιάς. Συνδέεται με το κύριο σύστημα αποχέτευσης της χολής με ένα μικρό σωληνάκι, τον κυστικό πόρο. Η κύρια δουλειά της χοληδόχου κύστης είναι να αποθηκεύει χολή, η οποία παράγεται και απεκκρίνεται από το συκώτι συνεχώς. Μετά από κάποιο γεύμα, η χοληδόχος κύστη συσπάται και στέλνει χολή στο έντερο, ώστε να επιτευχθεί η πέψη κυρίως των λιπών και των βιταμινών. Μετά το τέλος του γεύματος, η χοληδόχος κύστη χαλαρώνει και αρχίζει να ξαναγεμίζει χολή. Η χολή είναι ένα καφέ υγρό, που περιέχει χολικά άλατα, χοληστερόλη, χολερυθρίνη και λεκιθίνη. Το συκώτι παράγει περίπου 3 κούπες χολής κάθε μέρα

Εικ.1 – Το σύστημα απέκκρισης της χολής

Πώς δημιουργούνται, όμως, οι πέτρες στη χοληδόχο κύστη;

Οι πέτρες δημιουργούνται όταν κάποιο από τα συστατικά της χολής (ειδικά η χοληστερόλη ή η χολερυθρίνη) παύουν να είναι διαλυτά (πιθανώς λόγω υπερκορεσμού του διαλύματος) και δημιουργούν ίζημα και κρυστάλλους. Ο μηχανισμός είναι παρόμοιος με τη διάλυση της ζάχαρης στον καφέ: όταν ρίξουμε πολύ, αυτή δε μπορεί να διαλυθεί και κάθεται στον πάτο του ποτηριού σαν ίζημα. Έτσι σχηματίζεται η λάσπη στη χοληδόχο κύστη και οι πέτρες.

Δε γνωρίζουμε γιατί κάποιοι κάνουν χολολίθους και κάποιοι όχι. Γνωρίζουμε όμως κάποιους παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο δημιουργίας λίθων. Επίσης, το πώς επηρεάζει η διατροφή δεν είναι σαφές, αλλά δίαιτες με υψηλή περιεκτικότητα σε χοληστερίνη και λίπος και χαμηλές σε φυτικές ίνες μπορεί να αυξάνουν τις πιθανότητες χολολιθίασης. Έτσι, ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο ή με νόσους του αίματος παρουσιάζουν συχνά χολερυθρινικούς λίθους. Πιο συχνά, όμως, συναντάμε τους χοληστερινικούς λίθους, και μάλιστα σε γυναίκες άνω των 20 ετών (ιδίως εγκύους) και άντρες άνω των 50, υπέρβαρα άτομα, άτομα σε δίαιτες express με ταχεία απώλεια βάρους και σε όσους παίρνουν φάρμακα (όπως αντισυλληπτικά ή φάρμακα μείωσης της χοληστερίνης). Παρόλα αυτά, όμως, στις περισσότερες περιπτώσεις δεν συντρέχει κάποιος ειδικός λόγος για την παρουσία χολολίθων, παρά μόνο η ηλικία ή και κάποια οικογενειακή προδιάθεση.

Εικ.2 – Λίθοι στη χοληδόχο κύστη

Ποιά είναι τα συμπτώματα της χολολιθίασης;

Το πιο τυπικό σύμπτωμα της χολολιθίασης είναι ο έντονος σταθερός πόνος στο άνω δεξιό μέρος της κοιλιάς, με ποικίλες αντανακλάσεις (προς το στομάχι, στην πλάτη μεταξύ των ωμοπλατών, στο δεξιό ώμο και αλλού). Μπορεί να διαρκέσει από 15 λεπτά μέχρι και ώρες, μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία, εμετό ή εφίδρωση και να επιπλέκεται με πυρετό ή/και ίκτερο (κιτρίνισμα). Επεισόδια πόνου μπορεί να έρχονται με μεσοδιάστημα ηρεμίας εβδομάδων, μηνών ή και ετών. Άλλα άτυπα συμπτώματα της χολολιθίασης είναι η δυσπεψία (φούσκωμα, ρεψίματα), η διάχυτη ενόχληση στην κοιλιά, ιδίως μετά από λιπαρά γεύματα, διαταραχή του χρώματος των κοπράνων, πόνος μόνο στο στομάχι ή στην πλάτη και άλλα.

Ο πόνος της χολολιθίασης προέρχεται από την απόφραξη του πόρου της χοληδόχου κύστης από κάποιο λίθο. Όταν η απόφραξη παρατείνεται (για αρκετές ώρες) η χοληδόχος κύστη αρχίζει να φλεγμαίνει. Αυτή η κατάσταση καλείται οξεία χολοκυστίτιδα και χαρακτηρίζεται από πυρετό, παρατεταμένο άλγος και τελικά διαπύηση του περιεχομένου της χοληδόχου κύστης. Σε αυτή την περίπτωση είναι απαραίτητη η εισαγωγή σε Κλινική, η φαρμακευτική αντιμετώπιση και συχνά έκτακτη χειρουργική αντιμετώπιση.

Εικ.3 – Απόφραξη του κυστικού και του χοληδόχου πόρου

Πιο σοβαρές επιπλοκές μπορεί να συμβούν όταν πέτρες περάσουν στον κοινό ηπατικό πόρο, δηλαδή το σωληνάκι που συνδέει το συκώτι με το έντερο. Τότε είναι δυνατόν να προκληθεί σοβαρή φλεγμονή στο δίκτυο της χολής μέχρι το συκώτι ή ακόμα και οξεία παγκρεατίτιδα. Και οι δύο καταστάσεις είναι επικίνδυνες και πρέπει να αντιμετωπίζονται με την δέουσα σοβαρότητα σε Κλινική ή Νοσοκομείο.

Πολλοί άνθρωποι με χολολίθους δεν έχουν συμπτώματα, και το ανακαλύπτουν τυχαία σε μια εξέταση που γίνεται για άλλο λόγο. Κάθε χρόνο 1-3% του πληθυσμού θα παρουσιάσει κωλικό των χοληφόρων, ενώ 20-33% των πασχόντων θα παρουσιάσει συμπτώματα σε διάστημα 20 ετών. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν συμπτώματα πριν κάνουν επιπλοκή. Αφού σημειωθεί κωλικός των χοληφόρων, κάθε χρόνο 3-9% των ασθενών παρουσιάζουν σοβαρά συμπτώματα, 1-3% σοβαρές επιπλοκές και 3-8% υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή. Το 50% των πασχόντων με ήπια συμπτώματα θα έχουν επιπλοκές σε διάστημα 20ετίας.

Πώς τίθεται η διάγνωση της χολολιθίασης;

Το πιο σημαντικό κομμάτι της διαγνωστικής διαδικασίας είναι η λήψη καλού ιστορικού, η περιγραφή των συμπτωμάτων από τον πάσχοντα και η κλινική εξέταση από το γιατρό. Συμπληρωματικά χρειάζονται εξετάσεις αίματος για να ελεγχθεί η λειτουργία του συκωτιού και της αποχέτευσης της χολής.

Βασικό στοιχείο της διάγνωσης είναι η επιβεβαίωση της όποιας υποψίας με κάποια απεικονιστική μέθοδο. Οι πλέον συχνά χρησιμοποιούμενες είναι το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, όπου λίθοι έχουν εισέλθει στον κοινό ηπατικό πόρο, είναι δυνατόν να απαιτηθεί Μαγνητική τομογραφία του χοληφόρου συστήματος ή ακόμα και η πιο επεμβατική μέθοδος της Ενδοσκοπικής Ανάστροφης Χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (μιας εξέτασης παρόμοιας με γαστροσκόπηση, αλλά όπου μπορεί να ελεγχθεί και να καθαριστεί ο χοληδόχος πόρος). Η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου ανήκει στον ειδικό γιατρό που έχει αναλάβει να διερευνήσει και να λύση το πρόβλημα του ασθενούς.

Εικ.4 – Υπερηχογράφημα σε οξεία χολοκυστίτιδα

Πώς αντιμετωπίζονται οι πέτρες στη χοληδόχο κύστη; Ποιός ο ρόλος του ρομποτικού συστήματος Da Vinci;Πολλές θεραπευτικές προσεγγίσεις έχουν δοκιμαστεί τα τελευταία χρόνια, αλλά η χειρουργική προσέγγιση (χολοκυστεκτομή) παραμένει η αντιμετώπιση εκλογής σε περίπτωση χολολιθίασης. Οι ασθενείς αισθάνονται περίφημα μετά την επέμβαση και δεν έχουν καμία δυσκολία στην πέψη, καθότι ο οργανισμός προσαρμόζεται στην καινούργια λειτουργική του κατάσταση. Οι χειρουργικές επιλογές περιλαμβάνουν την κλασσική «ανοικτή» χολοκυστεκτομή και τη νεώτερη μέθοδο της «λαπαροσκοπικής» χολοκυστεκτομής.

Στην «ανοικτή» μέθοδο ο χειρουργός αφαιρεί τη χοληδόχο κύστη από μία τομή 15-18 εκατοστών περίπου κατά την άνω δεξιά κοιλιά. Η μέθοδος εφαρμόζεται για πάνω από 100 χρόνια, είναι αρκετά ασφαλής, απαιτεί, όμως, παραμονή στο νοσοκομείο για τέσσερις με πέντε ημέρες και αρκετές εβδομάδες μέχρι την πλήρη επάνοδο σε κανονική δραστηριότητα.

Η λαπαροσκοπική τεχνική ξεκίνησε στις Ην. Πολιτείες το 1988. Ο χειρουργός κάνει 3-4 μικρές τομές 0,5 έως 1 εκατοστού στην κοιλιά, όπου τοποθετούνται οδηγοί, από τους οποίους θα εισέρχονται τα εργαλεία και η μικροκάμερα για την εκτέλεση της επέμβασης. Επειδή δεν κόβονται οι μύες της κοιλιάς, έχουμε ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο, ταχύτερη επούλωση και ανάρρωση, και καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα. Ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του σε μια μέρα και στη δουλειά του σε λίγες μέρες. Σήμερα η λαπαροσκοπική τεχνική εφαρμόζεται σε πάνω από 95% των περιπτώσεων, ενω την τελευταία διετία εφαρμόζουμε τη μέθοδο ρομποτικά. Με την εξελιγμένη αυτή λαπαροσκοπική τεχνική, δηλαδή με τη «βοήθεια» του συστήματος Da Vinci επιτυγχάνεται ακόμα μεγαλύτερη ακρίβεια στις κινήσεις, μεγαλύτερη απεικονιστική λεπτομέρεια στους ιστούς και λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος.

Εικ.5 – Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή

Η πλήρης αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως είναι η μόνη μέθοδος για να αποτραπούν τα συνοδά προβλήματα της χολολιθίασης। Προσπάθειες να διαλυθούν οι πέτρες με φάρμακα ή με λιθοτριψία έχουν στεφθεί με αποτυχία ή έχουν δημιουργήσει στους πάσχοντες περισσότερα προβλήματα. Τέλος, δεν έχει βρεθεί τρόπος πρόληψης της δημιουργίας λίθων. Η τροποποίηση του διαιτολογίου, με την αποφυγή κυρίως λιπαρών, τηγανητών, αυγών και όποιας άλλης τροφής ενοχλεί, θα περιορίσει απλά τα συμπτώματα, αλλά δε θα αντιμετωπίσει τη νόσο.

www.corpus.gr